Doce grupos hospitalarios y aseguradoras pactan un catálogo común para aclarar qué facturan

Doce entidades de la sanidad privada han consensuado un catálogo de servicios y procesos para que hospitales y aseguradoras utilicen las mismas denominaciones y criterios al facturar. El proyecto, promovido por la Fundación IDIS y coordinado por la empresa tecnológica Tirea, comenzará a incorporarse progresivamente a la actividad y a los nuevos acuerdos entre ambas partes.

El documento abarca quirófanos, estancias y salas, además de medicamentos y gases, pruebas, fungibles, aparatos, equipamiento, instrumentos y materiales. Incluye también diez procedimientos elegidos por su frecuencia y por el volumen de incidencias que generan. La finalidad es identificar cada servicio con un nombre y unos atributos comunes, con independencia de quién lo preste o lo pague.

Las diferencias de interpretación obligan a solicitar informes médicos, comprobar prestaciones y negociar los importes. También generan incertidumbre sobre cuánto terminarán cobrando los hospitales o abonando las aseguradoras. Entre los motivos de discrepancia figuran la incorporación de técnicas y materiales nuevos y las diferencias entre lo autorizado y lo finalmente facturado.

Para el paciente, el objetivo de la iniciativa es que los recursos dedicados a revisar documentación y conciliar pagos puedan destinarse a la atención sanitaria. La propuesta se centra en reorganizar esos procesos administrativos y mejorar el intercambio de información entre las entidades.

DKV y Vithas han realizado una primera prueba con facturas del primer semestre. Mediante ingeniería inversa, simularon cómo se habría procesado esa facturación si el catálogo y sus reglas de codificación hubieran estado disponibles desde el principio.

El ejercicio permitió traducir el 100% de los conceptos facturados a la terminología compartida e incorporar el 90% de los acuerdos entre ambas organizaciones a la metodología. Esos resultados corresponden a la compatibilidad del lenguaje y de los acuerdos, no a la aceptación de todas las facturas ni a la eliminación de las discrepancias. DKV identificó un posible ahorro, pero no facilitó su importe por confidencialidad.

En la elaboración han participado 36 profesionales de Quirónsalud, Vithas, HM Hospitales, Clínica Universidad de Navarra, IMED Hospitales, SegurCaixa Adeslas, Sanitas, ASISA, DKV, MAPFRE, Caser y AXA. El proyecto comenzó a gestarse en 2023 y tomó como referencia la experiencia de Tirea en la estandarización de procesos del seguro de automóvil.

Durante la presentación, Antonio Muiña, subdirector general de Gestión Asistencial de DKV, animó a otras compañías a realizar sus propios pilotos. Vithas prevé emplear el catálogo como referencia en futuras negociaciones, aunque descarta rehacer de golpe todos sus acuerdos actuales.

Fuente: elmundo.es · leer el original